Переглядів: 137

Досвід, що набувається ціною життів

В умовах сучасних глобальних викликів пандемії стають дедалі поширенішим явищем. Розуміння загроз, їх наслідків і шляхів запобігання є надзвичайно важливим.

Не менш актуальним для України є питання специфічних ризиків, зумовлених воєнними діями, які й далі впливають на здоров’я населення. Війна створює унікальні умови для поширення інфекційних захворювань, ускладнює доступ до медичних послуг і збільшує навантаження на систему охорони здоров’я.

В умовах збройного конфлікту, коли чимало пацієнтів потребують оперативної медичної допомоги в перевантажених лікарнях, гострою стає також проблема внутрішньолікарняних інфекцій, які часто призводять до серйозних ускладнень у поранених, включно з втратою кінцівок.

Попри всі труднощі українські медики зараз накопичують безцінний досвід у боротьбі з наслідками війни. Чим він може бути корисний світові? Всі ці питання, а також стан медичної статистики в Україні (збір, аналіз та інтерпретацію даних) і її значення для ефективного планування й реагування на нинішні та майбутні загрози ZN.UA обговорювало із заступником міністра охорони здоров’я, головним санітарним лікарем України Ігорем КУЗІНИМ.

— Ігорю Володимировичу, ви є людиною, яка не тільки цікавиться тим, що відбувається в Україні, а й уважно спостерігає за світовими тенденціями. Які пандемії в світі та в європейському регіоні, а також епідемії в Україні прогнозуються у найближчі 5—10 років?

— Почну з того, що відбувається в світі. В більшості країн стався так званий «епідемічний перехід» — кількість і проблематика неінфекційних захворювань переважає над інфекційними. Біль-шість країн світу вже працює над епідеміями неінфекційних захворювань і реєструє в цьому абсолютно різну динаміку. Хтось — більше серцево-судинних захворювань, хтось — питань надмірної ваги або цукрового діабету. Але загальносвітовий тренд — це переважання неінфекційних груп захворювань над інфекційними.

В деяких європейських країнах епідемічний перехід також відбувся. Країни, які приєдналися до ЄС недавно, перебувають на стадії такого переходу. Як і Україна. Питання інфекційних і неінфекційних захворювань ми розглядаємо нині, скажімо так, з однаковою пріоритетністю.

А проте, зараз Європа стикається з декількома групами інфекційних захворювань, які спричинятимуть занепокоєння найближчим часом.

По-перше, це — кір. В Україні підйом захворюваності був 2021 року. Але ми бачимо, що в багатьох європейських державах кір має досить високі показники. Тому 2023-го ми провели наздоганяючу вакцинальну кампанію, щоб вакцинувати дітей саме проти кору. Більш як 160 тисяч дітей надолужили пропущені щеплення. Це дало змогу знизити ризик спалаху кору, який узимку фіксували в кількох сусідніх країнах. Але Європа розглядає кір як захво-рювання, що однозначно матиме спалахи щонайменше 5 — 10 років.

По-друге, грип. З одного боку, сезонне захворювання. З іншого — ми розуміємо, що кожен сезон є унікальним. Гадаю, всі пам’ятають епідемічний сезон-2009, коли в нас був високопандемічний грип, тобто показники летальності були досить високими. Це означає, що країна має пережити один сезон за максимальним, так званим ковідним сценарієм. Коли вживаються препарати терапії, визначаються лікарні, застосовуються обмежувальні протиепідеміологічні заходи. Циркуляція такого високопатогенного грипу відбувається раз на 7 — 10 років.

Упродовж п’яти — шести років ані Європа, ані світ не спостерігали циркуляції високопатогенного грипу. Водночас протягом останніх років зростає кількість випадків пташиного грипу, який дуже часто призводить до певних мутацій. Відповідно може бути нова хвиля високопатогенного грипу. Напевно, це той ризик, який для європейського регіону, для України ми маємо розглядати серйозно в найближчі 5 — 10 років.

Упродовж мінімум 5 — 10 років ми також маємо досить серйозно розглядати питання холери. В загальносвітових масштабах ситуація з холерою, на жаль, є неста-більною й пов’язана з напруженою ситуацією у світі. Випадків реєструється дедалі більше. ВООЗ непокоїть те, що рівень смертності від холери підвищується в багатьох країнах і до цього епідемічного процесу залучається дедалі більше нових ре-гіонів. З огляду на зміну клімату, глобальне потепління деяка частина регіонів України — під більшим ризиком щодо холери. Цей ризик зберігатиметься.

Ще один виклик — поліомієліт. Він заслуговує на окрему увагу, тому що багато країн європейського регіону відмовилися від вакцини ОПВ (оральна поліомієлітна вакцина). Незважаючи на всю її ефективність, ця вакцина, в разі її застосування, досить часто може призводити до циркуляції штамів поліовірусу в популяції тієї чи тієї країни. Тому застосовувати ОПВ доцільно тоді, коли країна досягає досить високих показників охоплення щепленням. На жаль, Україна цим похвалитися не може. Тому європейський регіон й Україна впродовж 2024-го — частини 2025-го, можливо, намагатимуться частково відмовитися від вакцини ОПВ задля зменшення ризику спалаху поліомієліту.

Ну й, гадаю, ми точно не маємо забувати про так звану хворобу «Х», тобто про нові захворювання або ті, що повертаються. Будь-які нові або невідомі інфекційні захворювання, будь-який виток мутацій можуть призвести до ситуації, аналогічної ковіду, тільки з невідомими рівнями смертності. Цей ризик — загальносвітовий. Але ставитися до нього слід максимально уважно.

— Чи є якісь ризики виключно для території України?

— Так, маємо ще й власну специфіку. В нас зберігається проблематика сказу. Це справді комплексна проблема. З боку ветеринарної медицини зараз заборонено використання дронів, робота в лісосмугах. А це вкрай важливе для проведення оральної вакцинопрофілактики тварин. Через обстріли в прифронтових територіях зростає кількість бродячих тварин. І хоча загальна кількість покусів наразі істотно не збільшилася, ризик сказу для України залишатиметься протягом іще декількох років.

Так само актуальною буде проблематика захворювань, які можуть передаватися через воду. Це спалахи вірусного гепатиту, аналогічні до ситуацій, які в нас були у Вінниці або на Закарпатті. Особливо це актуально для регіонів, у яких є проблеми з водопостачанням.

Також проблемою для України є ботулізм. Кількість нових випадків зростає через вживання продуктів, куплених на стихійних ринках.

І, напевно, останнє — це туляремія, яка впродовж останніх двох-трьох років дещо активізувалася через ускладнений процес дератизації (комплекс санітарно-гігієнічних, інженерно-технічних та протиепідемічних заходів, які включають роботи з винищування та захисту від синантропних гризунів у будівлях і спорудах населених пунктів, на транспорті та в довкіллі. — А.К.) в деяких регіонах. Це захворювання, пов’язане з гризунами (мишами, щурами). Оскільки дератизаційні заходи та заходи з очищення території проводяться зараз не повною мірою, ця особливо небезпечна хвороба може становити для нас ризики.

— Якими є результати рутинної вакцинації дітей в Україні під час повномасштабної війни?

— 2023 року, як порівняти з 2022-им, усі показники охоплення щепленнями зросли. Значного прогресу досягнуто в щепленнях проти кору, паротиту й краснухи — вакциновано 92,4% однорічок та 87,3% шестирічок (2023). Це результат наздоганяючої кампанії з вакцинації.

За останні два роки в країні було додатково впроваджено вакцинальні кампанії з форсованої імунізації для подолання спалаху поліо. Вже згадував кампанію з «наздоганяючої вакцинації» проти кору.

У 2023-у зафіксовано низький рівень ревакцинації дорослих від дифтерії та правця — 52%. Щонайменше 80% дорослих мають зробити бустерне щеплення. Тому цього року МОЗ планує додаткову кампанію з ревакцинації проти цих інфекцій.

Зараз епідемічний сезон у країні підходить до завершення. Він характеризувався тим, що починаючи з вересня й до грудня медики фіксували більше випадків ковіду, а з нового року — із січня — збільшилася кількість випадків грипу. Така двоетапність переважатиме й у подальші роки. Із цим стикаються всі країни, й Україна також.

Від початку епідсезону (з 2 жовтня 2023-го до 5 травня 2024-го) на гострі респі-раторно-вірусні інфекції, грип та COVID-19 перехворіли 4608467 українців, серед яких зафіксовано 156850 випадків захворювання на COVID-19.

Зареєстровано 1021 летальний випадок: 82 — внаслідок ускладнень грипу та 939 — серед пацієнтів із пози-тивним результатом тесту на COVID-19. У майже 80% померлих не було профілактичних щеплень (протягом останніх 12 місяців).

— За повідомленнями, захворюваність на кашлюк останнім часом в Україні зросла в 20 разів. Чи це вже епідемія? Чим небезпечна ця хвороба і як відрізнити її від ГРВІ?

— За перші два місяці 2024 року зафіксовано 515 випадків захворювання, за аналогічний період 2023-го — тільки 27 випадків. Таке зростання захворюваності пов’язане зі збільшенням кількості нещеплених дітей (95,9% усіх, хто захворів, — діти, 4,1% — дорослі). Найчастіше хворіють діти у віковій групі від 1 до 9 років, рідше — 10—14 років. Найбільше за кількістю у 2024-у — в Рівненській області (111 випадків).

Рівень охоплення щепленнями від кашлюку загалом по Україні є недостатнім і становить 55,9% для дітей віком рік і старше (АКДП-3). Протикашлюковий компонент входить до комбінованої вакцини АКДП, яка містить також протидифтерійний та протиправцевий компоненти. Тому необхідно перевірити вакцинальний статус і надолужити пропущені щеплення. Вакцинація є основним засобом профілактики кашлюку.

Згідно з національним календарем щеплень, вакцинувати дітей від кашлюку необхідно у віці двох, чотирьох, шести й 18 місяців (чотири щеплення). Усім вагітним жінкам рекомендовано щеплення від кашлюку, дифтерії та правця в термін від 16 до 32 тижнів незалежно від того, чи вакцинували їх у дитинстві. Це необхідно, щоб захистити дитину від кашлюку в перші місяці життя до щеплення.

Для вакцинації дітей проти кашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини проти кашлюку, дифтерії та правця як із ацелюлярним (АаКДП), так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом. Для вакцинації вагітних застосовується вакцина АаКДП-М.

Для кашлюку характерний сильний спазматичний кашель зі свистом, який триває понад два тижні. У немовлят можуть виникати періоди «без дихання». Кашель може супроводжуватися гарячкою, нежитем та іншими ознаками ГРВІ. Особливої уваги потребують новонароджені до пе-ріоду вакцинації — двомісячного віку, а також протягом певного періоду після першої вакцинації для формування імунної відповіді.

— Ще щодо прогнозування. Чи здійснюються спроби якось зрозуміти, як унаслідок війни в Україні зміниться структура захворювань?

— Безумовно, так. Минулого року разом із ВООЗ в Україні вперше було проведено пріоритизацію інфекційних захворювань. Тепер ми маємо чіткий перелік пріоритетних інфекційних захворювань, що є необхідним у контексті посилення епідеміологічного нагляду або окремих підходів до профілактики. Це був унікальний для України досвід.

Також ми зараз працюємо з ВООЗ щодо неінфекційних захворювань. Моніторимо ситуацію — як змінюється динаміка. За результатами дослідження спостерігаємо збільшення тютюнопа-ління та системного вживання алкоголю. Це — ризики.

Не виключаємо, що через обмеження доступу до медичної допомоги на прифронтових територіях або в зоні проведення активних бойових дій спостерігатимемо віддалені наслідки — збільшення кількості онко- та серцево-судинних захворювань на пізніх стадіях, коли це стає слабкокерованим.

В Україні забезпечено систему моніторингу за тим, як змінюється структура захворюваності. Але чіткої системи прогнозування змін захворюваності в умовах війни в світі нема. Тому наразі ми можемо лише фіксувати фактичні зміни та вживати заходів щодо мі-німізації наслідків таких змін для здоров’я населення.

— На перших місцях у нас завжди були серцево-судинні захворювання. Чи може це змінитися зараз?

— Важко спрогнозувати. Серцево-судинні захворювання — на першому місці в багатьох країнах. Усі тенденції (зокрема стиль життя, невелика кількість фізично активних дорослих) свідчать про те, що й після війни вони в нас залишатимуться на першому місці.

Водночас із досвіду країн, які мали на своїй території активні бойові дії, в післявоєнний період (упродовж 10 або навіть 15 років) реєструвалося збільшення кіль-кості випадків материнської та малюкової смертності; психічних розладів або пограничних психічних розладів. Ці наслідки погано описані у світовому досвіді. Кількість українців, які звертаються до сімейного лікаря за психологічною допомогою, зростає. І цілком зрозуміло, що питання психічного здоров’я буде пріоритетним для України ще впродовж 10—15 років після закінчення війни.

— Анаеробні інфекції (гострі тяжкі ранові інфекції, спричинені анаеробними мікроорганізмами) відповідальні за безліч випадків внутрішньолікарняних інфекцій. За спостереженнями лікарів, бактерія ацинетобактер баумані наприклад, зустрічалась у нас раніше нечасто. Її поширення відзначають у 2014 — 2015 роках. Потім вона начебто зникла. А зараз, із повномасштабним вторгненням, знову з’явилася. Ці інфекції стійкі до переважної більшості антибіотиків. Вони завмирають, капсулюються в організмі, повертаються й часто є причиною втрати кін-цівок, ампутацій. Із чим пов’язані ці інфекції?

— Питаннями інфекційного контролю й антимікробної резистентності Україна почала системно займатися із 2019 року, коли було ухвалено перший план щодо профілактики антимікробної резистентності. Впродовж кількох останніх років відбулося багато змін. Це й комплексні норми щодо підходів до епідеміологічного нагляду 2021-го, і зміни до правил відпуску антибактеріальних препаратів. Електронні рецепти було запроваджено у 2022-у, аби не допускати неконтрольованого застосування антибактеріальних препаратів.

Протягом кількох останніх років ми отримуємо дедалі більше інформації про циркуляцію в закладах охорони здоров’я госпітальних патогенів. Водночас бачимо, що ситуація поступово покращується: лікарі починають більше використовувати доказо-ві практики, такі як адекватна система епідеміологічного на-гляду, раціональне застосування антибактеріальних препаратів, миття рук.

Щодо анаеробної та іншої внутрішньогоспітальної флори. Це справді зараз є великою проблемою. Пов’язана вона з тим, що чимало лікарень приймають величезну кількість пацієнтів — цивільних і військових. Найчастіше військові не перебувають в опорних лікарнях довго. Їх стабілізують і далі перенаправляють до спеціалізованих закладів охорони здоров’я. Тобто для лікарні це — нетиповий рух пацієнта, що, на жаль, призводить до великої насиченості мікробіологічною флорою. Це — значна кількість різноманітної флори, отриманої від різних пацієнтів. У закладах охорони здоров’я, особливо в прифронтових і опорних, циркуляція госпітальної флори, якої там раніше не було, збільшується. Антибактеріальна й анаеробна флора, на жаль, нині превалює в багатьох хірургічних відділеннях, які займаються стабілізацією. І через велику кількість пацієнтів, які евакуюються з небезпечних територій, а потім їдуть далі. І через нераціональне застосування антибактеріальних препаратів. Плюс інколи, на жаль, ми фіксуємо подовження термінів доставки па-цієнта, що пов’язано з інтенсивністю бойових дій або з іншими чинниками.

Щоб максимально профілактувати такі явища, заклади охорони здоров’я, особливо прифронтові, за підтримки міжнародних партнерів почали активно працювати над тим, щоби максимально посилити свої лабораторні спроможності й мати змогу оперативно ідентифікувати таку флору, забезпечувати адекватну ротацію дезинфекційних засобів або застосовувати антибактеріальну терапію, специфічну до флори, що циркулює в закладах охорони здоров’я.

У 2022-у певні практики були відпілотовані у Вінниці, Тернополі та Києві. Цього року кілька пілотних проєктів реалізують у Дніпрі. Паралельно всі інші опорні заклади охорони здоров’я мають змогу детектувати таку флору — є чіткі інструкції, рекомендації та протоколи МОЗ, мета яких — мінімізація негативного впливу, щоб це не призводило до інфі-кування пацієнта. На жаль, порахувати кількість втрачених кінцівок неможливо — така статистика не ведеться. Ми фіксуємо лише загальну кількість інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги. Кількість таких ускладнень зростає.

— Ізраїльські фахівці вважають, що анаеробні інфекції беруть початок від флори вибухів, бактерій, які живуть у землі та потрапляють до рани. Те саме стосується і синьогнійки. Що ви думаєте про це?

— Це справді так. Але, крім цього, факт і те, що поранений пацієнт на стабілізаційних пунктах отримує аналогічну флору ще й від інших пацієнтів, особливо тих, хто перебував там протягом тривалого часу.

В цивільному закладі охорони здоров’я флора вже комбінована. 80 — 90% — із навколишнього середовища. Але 10 — 20%, на жаль, — це госпітальна флора, яка була отримана на попередніх етапах, зокрема під час транспортування, що може відбуватися на досить великі відстані й вимагати декількох годин, особливо в складних випадках.

Штами нових патогенів або тих, які мають нехарактерні властивості чи мультирезистентний параметр (резистентність до багатьох антибіотиків), передають до ЦГЗ — щоб розкласти їхній геном і подивитися на походження, природу цієї мутації, спробувати з’ясувати більше деталей. Така практика побутує вже півтора року. Чогось особливого ми наразі не бачимо.

— Щодо мікрофлори лікарень. Вони мали б закриватися час від часу на «мийку», як і пологові будинки. Але, мабуть, під час війни це важко зробити?

— Із цим нема проблем. Ця норма є обов’язковою для кожного закладу охорони здоров’я, але під час її застосування слід використовувати доказову медицину. Тобто «мийка» відбувається тоді, коли ми розуміємо, що дезинфікуючий засіб, який використовують у цьому закладі охорони здоров’я, вже не є ефективним проти бактеріальної флори, що там циркулює. Якщо заклад охорони здоров’я бачить заселення нової мікрофлори, він має припинити свою роботу на день, зачинити декілька підрозділів на так звану профілактику для застосування нового дезинфікуючого засобу. Відповідні регуляції разом із поясненнями було оновлено 2020 року.

На вибіркових візитах ми бачимо, що повноцінно дотримуються стандартів щодо біологічного нагляду десь 70% закладів. 30%, на жаль, мають ті чи ті порушення, не виконують нагляду відповідно до стандарту або виконують не пов-ною мірою. Рівень виконавчої дисципліни — 60%. Це заклади, які повністю виконують усі інструкції щодо інфекційного контролю.

Водночас є справді хороші показники. Наприклад, 96% закладів охорони здоров’я вже мають від-повідні локальні правила або програми з протидії антимі-кробній резистентності. Це відповідаль-ність кожного керівника лікарні та медичного директора. І зокрема — керівника відділу антимікробної резистентності інфекційного контролю, які зараз створені в обласних або в інших закладах охорони здоров’я…

— Для світу ми зараз, на жаль, є своєрідним «віварієм», де всі шукають відповіді на запитання щодо планування стратегічних і тактичних військових операцій; щодо якості застосовуваних озброєнь. Чим ми цікаві світу з погляду медицини?

— Мені не подобається порів-няння з віварієм, тому що безцінний досвід, якого ми зараз набуваємо, Україна мусить документувати ціною життів. З одного боку, цей досвід аналогічний тому, якого набували інші держави, що переживали військові конфлікти. З іншого — він є унікальним. Бо основна наразі сфера — це питання медичної евакуації. Тут ми справді вже маємо унікальний досвід — під обстрілами, з урахуванням усіх можливих обмежень, зокрема за кордон, із необхідністю забезпечення показників стану здоров’я людини, яку транспортують, інколи в дуже важкому стані.

Україна набуває безцінного досвіду застосування крові й управління її запасами. Кожна держава має екстрені алгоритми або механізми імпорту крові, якщо бракує власних. На щастя, Україна має донорську культуру. Ми жодного разу не зверталися по допомогу за кордон. Зараз дефіциту крові нема. Ні для ЗСУ, ні для цивільного сектора.

Зараз ми також маємо унікальний досвід реанімації, стабілізації пацієнтів; того, як лікувати й вести комбіновану або комплексну травму. Такого масового досвіду нині точно не має жодна країна світу. Реабілітаційні від-ділення й точки створюють майже по всій території України, бо реабілітація має починатися якнайшвидше.

Унікальним є й досвід забезпечення психічного здоров’я. Зазвичай програми психічного здоров’я в мирний час реалізувати складно. Це досить системна робота. А тут програму було запущено під час воєнного стану. Це питання й навчання, й переадресації пацієнтів, і надання ефективної допомоги.

Коли я зустрічаюся з європейськими, зі світовими колегами, то вже вони більше запитують про наш досвід стосовно контролю над епідемічною ситуацією, про наші підходи до протидії хімічним, біологічним, радіаційним, ядерним загрозам. Вони можуть щось порадити, поділитися своїми напрацюваннями. Але, на жаль, досвіду за дуже багатьма напрямами Україна набуває ціною життів наших захисників.

— Хто і як його систематизує?

— Те, що стосується медичного напряму, — безумовно, МОЗ. Маємо власні практики реабілітації, медичної евакуації, застосування препаратів крові. Наразі не плануємо описувати їх у якомусь окремому документі, але в нас є внутрішня документація й історична пам’ять — як запускалося, які помилки були на тому чи тому етапі. Точно такий же досвід акумулює й Міноборони, оскільки має свої медичні підрозділи. Оприлюднення й систематизація цього досвіду, впевнений, буде вже в межах повоєнної відбудови.

— Ця інформація зараз може нашкодити?

— Мені здається, що так. Бо описуючи цей досвід, мусиш описувати певні логістичні маршрути, певні рішення, які працюють або не працюють. Така інформація може ставати для нашого ворога джерелом ухвалення рішень щодо певних ударів або дестабілізації ситуації на тому чи тому напрямку.

Алла КОТЛЯР.
МОЗ України.
Чорноморські новини

Передплата

Найкраща підтримка — ПЕРЕДПЛАТА!

дворазовий вихід (четвер та субота з програмою ТБ):

  • на 1 місяць — 50 грн.
  • на 3 місяці — 150 грн.
  • на 6 місяців — 300 грн.
  • на 12 місяців — 600 грн.
  • Iндекс — 61119

суботній випуск (з програмою ТБ):

  • на 1 місяць — 40 грн.
  • на 3 місяці — 120 грн.
  • на 6 місяців — 240 грн.
  • на 12 місяців — 480 грн.
  • Iндекс — 40378

Оголошення

Написання, редагування, переклад

Редакція газети «Чорноморські новини» пропонує:

  • літературне редагування, коректуру, комп’ютерний набір, верстку та тиражування текстів;
  • високопрофесійні переклади з російської на українську і навпаки;
  • написання статей, есе, промов, доповідей, літературних, у тому числі віршованих, привітань.

Команда висококваліфікованих фахівців газети «Чорноморські новини» чекає на Ваші замовлення за телефонами:

099-277-17-28, 050-55-44-206

 
Адреса редакції
65008, місто Одеса-8,
пл. Бориса Дерев’янка, 1,
офіс 602 (6-й поверх).
Контактна інформація
Моб. тел.: 050-55-44-206
Вайбер: 068-217-17-55
E-mail: chornomorski_novyny@ukr.net